Dr. Ahmet Emin Okutan
“Bazen ne kadar çok şey bilirsek, o kadar az şey anlarız ve bu klinik durum karmaşık bir denklemdir, bazen açıklaması zordur.”
Geçtiğimiz aylarda Clinical Orthopaedics and Related Research dergisinde Dr. Edward G. McFarland moderatörlüğünde Dr. Jefferson C. Brand ve Dr. David Ring arasında geçen rotator manşet tendinopatisinde önleyici cerrahi üzerine ilginç bir tartışma yayınlandı1. Tartışmanın ana kaynağı daha önce Arthroscopy dergisinde Dr. Brand’ın da yazar olduğu bir editör yazısıydı2. Yazarların temel argümanı şuydu: Omuz instabilitesinde gecikmiş tedavi kemik kaybına ve daha komplike cerrahilere neden oluyor. Benzer şekilde gecikmiş müdahale basit rotator manşet yırtıklarının onarılamaz hale gelmesiyle sonuçlanıyor. Bu durumda neden rotator manşet yırtıklara yeterince erken müdahale edilmiyor?2
Tartışmada Dr. Brand, konservatif tedaviden fayda görmemiş semptomatik yırtıkların cerrahi tedavi olması gerektiğini savunurken, Dr. Ring rotator manşet tendinopatisinin yaşlanmaya bağlı dejeneratif bir süreç olduğunu ve cerrahi tedavinin bu dejenerasyonu durduramayacağını öne sürüyor1. Bu durum kendilerinin hasta yaklaşım ve yönlendirmelerini doğrudan etkiliyor. Dr. Brand hastalara öncelikle fizik tedavi ve eklem içi enjeksiyon önerdiğini ve fayda görmeyen hastaları geciktirmeden cerrahi tedaviye yönlendirdiğini söylüyor. Diğer taraftan Dr. Ring ise hastalarına hastalığın doğal seyrini, çoğu insanın cerrahi tedaviden fayda görmediğini, tamir edilen yırtıkların birçoğunun tekrar yırtıldığını anlatıyor. Dr. Brand’a göre basit ve orta derecedeki yırtıklar cerrahi tedaviyle mükemmel ağrı ve fonksiyonel iyileşme sağlarken, büyük ve masif yırtıkların sonuçları daha az öngörülebilirdir. Dr. Ring’e göre cerrahi tedavi rotator manşet artropatisi sürecini engelleyemez ve cerrahi sonrası yırtıklar sıklıkla tekrarlar. Yine Dr. Ring’e göre, cerrahların çoğu Dr. Brand gibi düşünerek hareket ediyor ve hastaların semptomatik durumunu abartıyor. Ona göre semptom yoğunluğu ile rotator manşet patolojisinin ciddiyeti örtüşmüyor. Yaşlanan nüfusta insanların çoğunda rotator manşet yırtığı olsa da az bir kısmı semptomatik olup hekimlere müracaat ediyor. Ayrıca rotator manşet yırtığına bağlı artropati gelişen hastaların çoğu birkaç ay veya yıl öncesine kadar semptomlarını farketmemiş oluyor. Ona göre semptomatik durum, rotator manşet patolojisinin ciddiyetinden çok hastanın psikolojik, duygusal koşullarıyla ilişkili bir durum ve cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın biyopsikososyal durumunun da dikkate alınması gerekiyor1.
Dejeneratif rotator manşet yırtıklarının tedavisinde konservatif tedavinin de bir seçenek olduğu konusunda şüphe yoktur3,4,5. Bu durum özellikle ameliyat için ek komorbiditelere sahip, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen ya da parsiyel veya onarılamaz yırtıkları olan hastalar için geçerlidir. Bununla birlikte rotator manşet cerrahi tedavisinin ağrı, omuz fonksiyonları, yaşam kalitesi üzerinde iyileşmelerle iyi klinik sonuçlar oluşturduğu bilinmektedir6. Ancak radyolojik sonuçlar her zaman klinik sonuçlar kadar iyi değildir7. Tekrarlayan yırtıklarda ameliyat öncesine göre yine de iyi sonuçlar bildirilmekle birlikte, radyolojik iyileşme görülen hastaların klinik sonuçlarının üstünlüğü gösterilmiştir8. Ayrıca konservatif tedavi edilen tam kat semptomatik yırtıkların, zaman içinde büyüyebileceği de bilinmektedir9.
Gecikmiş ya da ihmal edilmiş cerrahi tedavi hastalar için bir sorun ve bu hastalar gelecekteki daha kompleks ameliyatların önlenmesi adına erken müdahaleden fayda görebilir. Diğer taraftan konservatif tedaviyle yönetilebilecek ya da doğal süreçle fonksiyonel olarak zaten iyileşebilecek bir hasta, erken müdahale ile gereksiz cerrahi tedavi de alabilir. Bu durum, cerrahın deneyimini ve hastaların klinik özellikleri ve beklentilerini öne çıkarmaktadır. Hangi hastalar için erken cerrahi tedavinin gerekli olduğu, hangi hastalar için konservatif tedavinin yeterli olduğunu belirlemek için yüksek kanıt düzeyine sahip hasta risk sınıflandırmalarına ihtiyaç vardır.
“Sometimes the more we know, the less we truly understand, and that clinical condition is a complex equation, sometimes challenging to explain.”
Referanslar
[1] McFarland, E. G., Brand Jr, J. C., & Ring, D. (2022). Clinical Faceoff: Is Preventative Surgery a Good Idea for Patients With Rotator Cuff Tendinopathy?. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 10-1097.
[2] Lubowitz, J. H., Brand, J. C., & Rossi, M. J. (2022). Early treatment of shoulder pathology is necessary but not enough is being performed. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 38(11), 2943-2953.
[3] Kuhn, J. E., Dunn, W. R., Sanders, R., An, Q., Baumgarten, K. M., Bishop, J. Y., … & MOON Shoulder Group. (2013). Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(10), 1371-1379.
[4] Levy, O., Mullett, H., Roberts, S., & Copeland, S. (2008). The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears. Journal of shoulder and elbow surgery, 17(6), 863-870.
[5] Heerspink, F. O. L., van Raay, J. J., Koorevaar, R. C., van Eerden, P. J., Westerbeek, R. E., van’t Riet, E., … & Diercks, R. L. (2015). Comparing surgical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears: a randomized controlled trial. Journal of shoulder and elbow surgery, 24(8), 1274-1281.
[6] McElvany, M. D., McGoldrick, E., Gee, A. O., Neradilek, M. B., & Matsen III, F. A. (2015). Rotator cuff repair: published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome. The American journal of sports medicine, 43(2), 491-500.
[7] Chona, D. V., Lakomkin, N., Lott, A., Workman, A. D., Henry, A. C., Kuntz, A. F., … & Glaser, D. L. (2017). The timing of retears after arthroscopic rotator cuff repair. Journal of shoulder and elbow surgery, 26(11), 2054-2059.
[8] Robinson, H. A., Lam, P. H., Walton, J. R., & Murrell, G. A. (2017). The effect of rotator cuff repair on early overhead shoulder function: a study in 1600 consecutive rotator cuff repairs. Journal of shoulder and elbow surgery, 26(1), 20-29.
[9] Kim, Y. S., Kim, S. E., Bae, S. H., Lee, H. J., Jee, W. H., & Park, C. K. (2017). Tear progression of symptomatic full-thickness and partial-thickness rotator cuff tears as measured by repeated MRI. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 25, 2073-2080.
